医疗卫生绿皮书《中国医疗卫生发展报告》No.2分报告二之一

主编 杜乐勋 张文吗 黄泽民
分报告二 公立医院改制改造

一 近年中国医院改制九大进展

1.政府主导助阵杭州医改

2004年8月初，杭州市公立医院改制率先在社区医院得到突破。杭州市拱墅区和睦医院与上海康新医院投资公司签订协议，由后者投入1000万元进行收购并整体改造，公立转民营的改制完成以后，国有资产已完全退出，职工身份也实现了彻底转换。和睦医院实现了公立转民营的改制，改制后医院仍作为非营利性医院。拱墅区和睦医院是一家由乡镇卫生院发展起来的区级医院，有60多位医护人员。该院还是和睦社区卫生服务中心，承担着附近和睦新村、化纤新村和华丰新村居民的社区卫生服务工作。拱墅区和睦医院的改制是杭州医疗市场放开后诞生的首家公立转民营医院，由此也拉开了杭州市产权改革的序幕。
近一年来，杭州市已批准开设各类民营医疗机构79家，其中民营医院14家，虹桥医院、建国医院、广仁医院、博爱医院等已经正式开业。同年12月25日，杭州首家外资控股医院——杭州爱德医院在杭州举行了奠基仪式。该医院是由美国格林斯玛有限公司与杭州市中医院共同出资3亿元人民币合作筹建的，主要为较高收入阶层提供服务。医院占地20亩，床位约400余张，预计2006年正式投入使用。
为全面推动医疗改革，杭州市政府先后出台了三大指导意见，为杭州医改保驾护航。
——《关于医药卫生和医疗保险救助体制改革的若干意见》成为整个杭州医改的指导性文件。
——《杭州市城乡卫生体制改革实施意见》让杭州市区属医院产权制度改革开始起步。
——《关于鼓励民资外资兴办医疗机构的实施意见》让许多投资方看到了杭州的广阔市场。
早在2003年9月19日，杭州市政府出台了《关于医药卫生和医疗保险救助体制改革的若干意见》的18号文件。文件指出，引导鼓励境外资本、民资兴办营利性医疗机构。一是不受区域和数量限制均可申办，并享受工业企业招商引资优惠政策。二是凡新办医院前3年取得的医疗收入直接用于改善医疗条件，且财务制度健全、核算准确的，可申请免征营业税及房产税、城镇土地使用税等；按前3年缴纳的企业所得税地方留成部分的额度，通过单位申请，由财政给予专项资金补助。后3年参照企业有关政策所缴纳的各种税收，通过单位申请，由财政给予减半补助。
2004年5月13日，在充分听取了8城区、5县（市）卫生局局长和市属医院院长及市财政、人事、劳动保障、药监、物价等方面意见的基础上，杭州市市长办公会议通过了根据浙江省政府关于推进城镇农村医药卫生体制改革的意见精神，以及杭州市体改办与市卫生局联合制定的《杭州市城乡卫生体制改革实施意见》。至此，杭州市区属医院产权制度改革开始起步。
吸引资金开放医疗市场是杭州医改模式的标志之一。杭州市出台的一份《关于鼓励民资外资兴办医疗机构的实施意见》明确表示：“不限制办医主体、不限制办医类别、不限制兴办数量、不限制设置区域，凡符合国家有关规定的投资者，都可来杭州申办医疗机构，并可自选营利性或非营利性、独资（指内资）或股份制、综合医院或专科医院等类别。”该《意见》让许多投资方看到了杭州的广阔市场。没有规矩，无以成方圆。杭州市政府先后出台三大指导性意见，使医改有章可循，从而确保了杭州医改的顺利进行。
“杭州医改的一大特色就是办医主体多元化。”杭州市卫生局有关负责人认为，在改革全面推进中，越来越多的非公有制医院的出现，可以不断满足不同层次市民求医的需求，为老百姓医疗保健提供了保障。老牌公立医院以技术在市民心目中已经确立了信任感和美誉度，新兴民营医院则对杭州市民提供了更加体贴周到的人性化服务。杭州市政府从实际出发，以百姓医疗保健需求为本，全面开放医疗市场，吸引外资，整合医疗资源，建立起符合市场需求的医疗结构体系。
在市场条件下，优胜劣汰，医疗资源多元化的发展态势必然加剧各医院间的相互竞争，这样就可以刺激医疗机构提高服务和技术，有利于医疗机构的整体发展。这也许正符合经济学里“鲶鱼效应”之说。总之，杭州医改的模式和经历对于那些渴望改革但不知向何处去的机构和部门来说，的确有许多可以借鉴的地方。


2.苏州尝试公立医院“管办分离”


2004年4月，苏州市政府出台了《关于市属医院实行管办分离改革的试行意见》。《意见》指出，既要打破医院管理当中“大锅饭”、“铁饭碗”，也要平稳实施医院改革。通过组建或向社会公开招标选择非营利医院管理机构，将医院管理权交给医院管理法人，实行政府监管下的医院自主管理，由政府购买公共服务，《意见》的出台拉开了苏州“管办分离”改制的序幕。
2004年6月中旬，江苏省卫生厅宣布：将通过组建或向社会公开招标选择非营利医院管理机构，将医院管理权交给医院管理法人，实施政府监管下的医院自主管理，由政府购买公共服务，从而标志着苏州管办分离第一阶段工作的开始。
7月10日，苏州市卫生局正式组建医院管理中心，并出台了较为具体的管理方案。成立医院管理中心，改变原有的管理模式。医院管理中心的注册资本根据医院业务规模设定，一般为医院业务收入的5％~10％。注册资本由理事会成员以现金一次性出资，合同期内注册资本不能抽出。医院继续保留事业单位建制，并以医院为核算单位，使用财政票据，享受相应的税收优惠。
2004年9月底，53名理事被选出并上呈报批，从而在全国首开先河，全国范围内涉及面最大且“动作”最为剧烈的苏州市医疗改革进入第二阶段。进入第二阶段后，市属医院的最高权力机构——理事会在11月份成立，从2005年1月1日起，新的管理机构开始运行。
苏州“管办分离”的模式是在市属医院现有固定资产保持国有性质不变的前提下，由市卫生行政主管部门与医院管理中心签订受让管理权合同，由管理中心按合同要求对医院进行管理，合同年限暂定3~5年。合同期内，管理中心如违约、违规运作，政府有权中止合同、收回管理权；合同期满后，管理运作良好的中心则可以优先受让管理权。
苏州市医疗改革以“管办分离”的模式涉及苏州市区全部6家市属医院，其核心内容为，医院所有权仍属国家，但政府部门（卫生局）不再对医院进行管理（如人事任免）。改革后，原来的管理模式将发生根本改变：由医院理事会成立管理中心，对医院进行人事、财务以及日常管理工作，院长由管理中心重新聘用，可留用原院长，也可从社会上招聘，政府部门仅派出财务总监对医院财务进行监管。
组成理事会的理事分别来自于原医院领导层、管理层、技术层等，改变了原先的管理人员构成，管理方式和管理水准发生了必然的变化。
作为一次有益的尝试，苏州此次推出的“管办分离”能否达到预期的效果，能否真正得到认同，是否可行，还有待于时间的验证。


3.上海申康从“投融资改革试点”到管办分离、委托经营


2004年年底，申康公司改名为“上海市医疗卫生管理中心”。按照“管办分离”的思路，申康公司将作为办医疗的主体之一，管理卫生局下属市级医疗机构。也就是说，上海申康投资管理有限公司正在从以前单纯的医疗投融资机构，逐渐转变为一个“医院管理中心”。
上海申康投资有限公司于2002年3月挂牌成立，标志着上海社会事业投融资改革试点正式启动。按照设想，作为政府投资主体，申康公司将“逐步承担政府办医疗中的非营利性固定资产投资职能”，并从银行、企业等社会各界吸引投资，为医疗行业筹集资金。
上海市政府经济体制改革办公室社会事业和保障体制处处长钟贤宾表示，上海申康投资有限公司的转型将是改革内容的重要体现。卫生领域的“管办分离”将成为上海市政府重要改革内容之一。
2004年，上海市副市长杨晓渡在一次卫生工作会议上就《关于促进社会办医和发展民办医疗机构若干意见》70号文件发表讲话，要求“各区县集中力量办好区域医疗中心和社区卫生服务中心；各县区至少办好一所区域医疗中心，地域大或人口多的区可适当增加设置；每个街道必须有一所政府办的社区卫生服务中心；郊区乡镇有一所政府办的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）；每个区（县）必须保留一所政府办的妇幼保健所和精神卫生中心；各区县行政区域内政府设置的中医医院或中医门诊不少于一所；建设好6所区县级传染病医院”。这其实就是上海医疗卫生的主体框架和底线。
上海市流通经济研究所常务副所长汪亮认为，应该通过招投标引入一个第三方管理公司，通过政府购买服务的方式来进行管理，而不是指定和卫生局有着千丝万缕联系的申康。
汪亮认为，现在上海的三级医院太庞大，目前还没有足够大的社会资本能真正和它增量对接。上海应该积极鼓励国际资本和社会资本进入医疗领域，支持其创办或增量投入公共医疗机构之外的三级医院，在高端领域发展经营性医疗机构，由此构筑起以政府提供的基本医疗为公共产品、以社会资本所提供的中高端医疗为服务贸易的多元、立体的医疗卫生体系框架。70号文件中含混的“主体框架”概念马上就要明晰，这预示着利益集团制造的障碍将越来越少，上海公立医院的改革即将进入实施操作阶段。
上海复旦医疗产业投资有限公司副总经理王力扬认为，现在许多上海医院集团的产生，只是相当一部分经营不善的企业医院和低等级医院被高等级医院收入囊中。高等级公立医院倚仗现有政策的呵护，将使社会资本备受挤压而更加边缘化，不利于医疗管理体制的改革创新。


4.燕化医院加盟凤凰


2004年初，北京燕化医院开始酝酿“双重置换”的改制方案，最终选择了“非营利性的非企业法人”的定位。此前，2002年齐鲁石化医院作为中石化集团首批改制试点单位，在中石化系统首先尝试“双重置换”，整建制从主体剥离。
2004年5月，北京燕化医院全体职工代表大会讨论通过了“双重置换”改制方案，该改制方案上报北京燕化集团公司，并通过中国石化集团公司审批。此后，燕化医院召开全体职工代表大会，选举产生了燕化医院管理委员会，管理运作参照齐鲁石化医院的改制模式。
改制后医院净资产与置换资产的差额作为资转债处理，最后燕化医院与北京燕化集团签订了债务偿还协议。此后不久，北京燕化医院即着手进行二次改制，试图通过引入民间资本来解脱经营的困境。
2004年12月底，北京燕化医院与凤凰集团签订了框架合作协议，凤凰集团将投入巨资控股北京燕化医院。此次燕化医院二次改制方案很有可能采取增资扩股的方式引入民间资本，实行股份制改造，同时保留非营利性医院的性质。
早在2002年4月26日，国家经济贸易委员会、财政部、教育部、卫生部、劳动和社会保障部、建设部下发《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》（国经贸企改［2002］267号文）。2002年原国家经贸委下发《关于国有大中型企业主辅分离辅业改制分流安置富余人员的实施办法》的859号文。2002年出台的两个文件对国企主辅分离、辅业分流改制给予包括从资产处置、经济补偿、减免税费、土地使用等各方面的优惠政策。
根据中石化集团的战略布置，2005年底前，中石化集团所属34家医疗机构全部从企业剥离出来。目前已有22家医院与原有企业剥离。此前，以“双重置换”形式改制分流后新组建的齐鲁石化医院集团，从挂牌至今已经运作两年了，然而发展却很缓慢。